Surat Perintah Perjalanan Dinas

DEPARTEMEN / LEMBAGA     : DALAM NEGERI
 SEKERTARIAT / DEREKTORAT             : PEMERINTAH KABUPATEN               Lembaran
                                                                          LAMPUNG TENGAH                          Kode Nomor

                                                                                                                                    No.


SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 420/…../C.5/D.I/02/2016
 
1. Pejabat yang berwenang member perintah               : ..................,S.Pd, Kepala Sekolah
 

2. Nama yang diperintah                                                  : ………………..,S.Pd
3. a. Pangkat / Golongan                                                  :
    b. Jabatan                                                                     : Guru Kelas
    c. Gaji Pokok                                                                :
    d. Tingkat Menurut peraturan perjalanan dinas            :
4. Maksud Perjalanan Dinas                                             : Pembelajaran
5. Alat angkut yang dipergunakan                                               : Sepedah motor
6. a. Tempat berangkat                                                       : SDN …………
    b. Tempat Tujuan                                                             : SDN 3 ……………….
7. a. Lama Perjalanan Dinas                                             :
    b. Tanggal berangkat                                                      :
    c. Tanggal harus kembali                                               :
 

8. Pengikut
           
NO
NAMA
PANGKAT/GOLONGAN
JABATAN
1



2



3








9. Pembebanan Anggaran
   a. Instansi                                                   : Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah
   b. Mata Anggaran / Kode Rekening      :
 

10. Keterangan Lain
 

DITETAPKAN               : ……………..
PADA TANGGAL          : 21 SEPTEMBER 2016
                                    KEPALA SDN …………………
                                    KECAMATAN BANGUNREJO


 ........................,S.Pd
                                    NIP. ...........................
Tembusan disampaikan lepada Yth.:
1. Inspektur Kabupaten Lampung Tengagh
2. Arsip







I

Berangkat dari     : SDN …………………
                    ( Tempat kedudukan)
Pada Tanggal:…………………………….
                                       Kepala SDN …………..
                                        Kecamatan Bangunrejo
                 


                                      …………………..,S.Pd
                                      NIP……………………..
II
Tiba di           :
Pada Tanggal:





                                    ……………………………….
                                    NIP.
Berangkat dari           :
ke                                :
Pada Tanggal             :




                                  ……………………………….
                                 NIP.
III
Tiba di           :
Pada Tanggal:





                                    ……………………………….
                                    NIP.
Berangkat dari           :
ke                                :
Pada Tanggal             :




                                  ……………………………….
                                 NIP.
IV
Tiba di           :
Pada Tanggal:





                                    ……………………………….
                                    NIP.
Berangkat dari           :
ke                                :
Pada Tanggal             :




                                  ……………………………….
                                 NIP.
V
Tiba di           :
Pada Tanggal:





                                    ……………………………….
                                    NIP.
Berangkat dari           :
ke                                :
Pada Tanggal             :




                                  ……………………………….
                                 NIP.
VI
Berangkat dari     : SDN ………………….
                    ( Tempat kedudukan)
Pada Tanggal:…………………………….

                                       Kepala SDN ………………….
                                        Kecamatan Bangunrejo
                 



                                      ………………,S.Pd
                                      NIP………………………..
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintah dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

                           Pejabat pembuat komitmen




                           …………………,S.Pd
                          NIP……………………..

VII



VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan dan kealfaan